飛行機のご搭乗に際し診断書が必要になる場合のご案内

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ご搭乗に際し診断書が必要になる場合のご案内です。

はじめてご利用になるお客様へ

ANAの取り組みについて

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設備・施設のご案内

その他のご案内

診断書が必要なお客様

該当するお客様はANA所定の診断書の提出が必要です。

医療用酸素ボンベを使用されるお客様
酸素濃縮器（POC）、人工呼吸器を使用されるお客様
ストレッチャーや保育器を使用されるお客様
その他病状や体調が急に変化する恐れがあるお客様
病気、けがの治療や最近受けた手術などが航空旅行によりおからだに影響を及ぼすと思われるお客様
出産予定日を含む28日以内にご搭乗される妊娠中のお客様（国内線／国際線）
その他、ANAが必要と判断したお客様

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詳細は「診断書の記入に際してのご案内」をご参照ください。

診断書の記入について

「診断書」用紙の入手方法

ANA所定の「診断書」の用紙（PDFファイル）をダウンロードいただけます。郵送・ファックスでのお届けについては、おからだの不自由な方の相談デスクへご相談ください。

診断書（日本語書式）

診断書（英語書式）

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PCにダウンロードをお願いいたします。ダウンロード後、PDFフォームに直接ご入力いただけます。

記入方法

主治医とお客様のご記入が必要です。診断書は4片制（病気やけがをなさっているお客様へのご案内、参考資料、ご搭乗に必要な手配について、診断書）となっています。
1、2ページ目は記入の際の注意事項と参考資料です。
3ページ目の「ご搭乗に必要な手配について」はお客様に記入していただきます。機内で医療用酸素ボンベや医療機器をお使いになる場合は「病気やけがのあるお客様」もご覧ください。
4ページ目の「診断書」は主治医に記入していただきます。

診断書記入例

旅客（患者）情報

ご搭乗されるお客様のお名前、年齢、病名や病状など
診断内容
1. 航空旅行の適否の問いです。必ずご記入ください。往復の場合は最終旅程欄にもご記入ください。
2. 感染症の病気かの問いです。「はい」の場合は他者への感染有無をご記入ください。
3. 座位を保てるかどうかの問いです。「いいえ」でストレッチャーが必要な場合は「必要」にチェックしてください。
4. 付き添いの方が必要かどうかの問いです。
  お付添の方は隣席での同乗が必要となります。
  
  複数名いる場合は、記載をお願いします。
5. 機内で酸素吸入を必要とするかの問いです。「必要」の場合は酸素量をご記入ください。
6. 機内で酸素の常時吸入が必要かどうかの問いです。
7. 機内で医療機器を使用するかの問いです。
8. 機内で医療行為を行うかの問いです。
9. 搭乗時留意する点、有効期間など。
お医者様情報

お名前（自署）、医療機関名、電話番号、発行年月日など